Рекламация (заявка на гарантийный/послегарантийный ремонт оборудования)
КОМУ: Начальнику отдела Инженерно-технического обслуживания медицинской техники АО «ДИАКОН» Савину С. Ю.	*ОТ КОГО: (Контрагент) Наименование организации, контактные данные:
Фактический адрес: 142290, Московская обл., г. Пущино, ул. Грузовая, 1А	*Фактический адрес (установки прибора)
Телефон/факс: (495) 980-63-38, (495) 980-63-39 8-800-200-63-39, вн. номер: 55-28
*Название ЛПУ:
Эл. почта: pribor@diakonlab.ru Сайт: www.diakonlab.ru	*Телефон ЛПУ:
Служебные отметки АО «ДИАКОН»	*Контактное лицо:
*Наименование прибора:	*Серийный номер:
*Описание возникшей неисправности: (в произвольной форме опишите возникшие неисправности. Если на экране дисплея указан код возникшей ошибки, укажите его — это поможет диагностировать неисправность)

*поля обязательные для заполнения

«____» __________________ 20 ___ г.
_____________________________________
___________________/ _________________/
М. П.